lunes, 24 de marzo de 2008

Corte Suprema 09.06.2004


Sentencia Corte Suprema

Santiago, nueve de junio de dos mil cuatro.

Vistos:

Se reproduce la sentencia en alzada, con excepción de su motivo sexto, que se suprime:

Y teniendo en su lugar y, además, presente:

1º) Que es requisito indispensable de la acción cautelar de protección, la existencia de un acto u omisión ilegal esto es, contrario a la ley- o arbitrario producto del mero capricho de quien incurre en él-, y que provoque alguna de las situaciones que se han indicado, afectando una o más de las garantías constitucionales protegidas. Esto es, son variadas las exigencias que deben rodear la presentación y, ciertamente, el acogimiento de una acción de la naturaleza indicada;

2º) Que en la carta de fojas 5, de 15 de julio de 2003, denominada de adecuación, se invoca como motivo que justifica la modificación unilateral de la tarifa base del plan de salud del recurrente el aumento en el costo de salud por afiliado de un 16,7 % sobre el IPC y un 3,8% de aumento de los recursos destinados al pago de subsidios por incapacidad laboral, cuyo objeto es reemplazar la remuneración imponible en caso de reposo.

3º) Que el artículo 38 de la Ley Nº 18.933 en su inciso tercero establece que Anualmente, en el mes de suscripción del contrato, las Instituciones podrán revisar los contratos de salud que correspondan, pudiendo sólo adecuar sus precios, prestaciones convenidas y la naturaleza y el monto de sus beneficios, a condiciones generales que no importen discriminación entre los afiliados de un mismo plan, excepto en lo que se refiere a las condiciones particulares pactadas con cada uno de ello s al momento de su incorporación a la Institución. Las revisiones no podrán tener en consideración el estado de salud del afiliado y beneficiario. Estas condiciones generales deberán ser las mismas que se estén ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan. La infracción a esta disposición dará lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas condiciones generales, sin perjuicio de las demás sanciones que se pueda aplicar...;

4º) Que la normativa transcrita exige una razonabilidad en los motivos de la adecuación, esto es, que la revisión responda a una variación de los precios de las prestaciones cubiertas por el plan. Sin embargo, no puede considerarse suficiente causa de revisión la explicación dada por la recurrida sobre el alza del precio del contrato de salud por falta de precisión, debiendo considerarse, además, que el pago de los planes se conviene en unidades reajustables que permiten mantener la equivalencia entre ellos y los costos de la Isapre; de manera que la alteración del valor de las prestaciones médicas ha de provenir de la introducción de nuevos tratamientos o tecnologías aplicadas, que modifiquen sustancialmente las respectivas prestaciones.

5º) Que la interpretación restrictiva de los motivos que justifican una revisión objetiva resulta avalada por la naturaleza privada de los contratos de salud, a los que resulta aplicable el artículo 1545 del Código Civil, lo que hace excepción al artículo 38 ya citado y es este carácter extraordinario de la facultad que se concede a la Isapre lo que lleva a su aplicación restringida, con el objeto de evitar abusos en su ejercicio, atendida la especial situación en que se encuentran los afiliados a un plan, frente a la referida Institución, a la hora de decidir si se mantienen o no las condiciones de la contratación. De este modo, se salvaguardan los legítimos intereses económicos de las instituciones frente a sustanciales variaciones de sus costos operativos, pero se protege la situación de los afiliados, en la medida que la revisión de los precios sólo resultará legítima por una alteración objetiva y sustancial de la cantidad o naturaleza o financiamiento de las prestaciones, aptas para afectar a todo un sector de afiliados o, a lo menos, a todos los que contrataron un mismo plan y sin perjuicio de que, en su caso, se puedan pactar modificaciones de las condiciones particulares de los contratos de salud, si todos los interesados convienen en ello;

6º) Que de lo dicho queda en claro que la facultad revisora de la Isapre, en lo que a la reajustabilidad del plan de salud se refiere el inciso tercero del artículo 38 de la Ley Nº 18.933, debe entenderse condicionada en su esencia a un cambio efectivo del costo de las prestaciones médicas, en razón de una alteración sustancial del mismo. En el caso de autos, la referencia a la variación del costo es vaga y no se apoya en ningún antecedente valedero que la sustente, ni se acreditó que las condiciones generales en cuanto a precio, sean las mismas que ofreció, a la fecha de la modificación propuesta, a los nuevos contratantes en el mismo plan, para poder determinar el real beneficio al usuario.

7º) Que, como se ha dicho, la recurrida no ha invocado siquiera una razón como la exigida por la normativa vigente para revisar las condiciones generales y particulares del plan al que se acogió el actor, de lo que se sigue que dicha actuación de la Isapre, si bien formalmente enmarcada en el inciso tercero del artículo recién mencionado, no corresponde a una aplicación razonable y lógica de la referida facultad, ya que no se originó en cambios significativos en las condiciones objetivas que se requieren para ello;

8º) Que de lo expuesto se puede colegir que la Isapre Vida Tres actuó arbitrariamente al revisar el precio del plan del actor y proponer la modificación indicada en su comunicación de fojas 5, ya que procedió a ella sin que se hubiesen producido las variaciones antes anotadas y que dicha arbitrariedad afecta directamente el derecho de propiedad del recurrente, protegido por el artículo 19 Nº 24 de la Carta Fundamental, desde que lo actuado importa una disminución concreta y efectiva en el patrimonio de éste, al verse obligado a soportar una injustificada carga derivada del mayor costo de su plan de salud;

9º) Que acorde con lo que se ha expuesto, el recurso, en lo que dice relación con el alza del plan de salud por los factores indicados que no dicen relación con la tabla de factores por edad, debe ser acogido, por las razones consignadas en los motivos que preceden;

10º) Que distinta es la situación en lo que se refiere a la actualización del denominado Factor de Riesgo, que dice relación, a su vez, con la variación de las edades de los beneficiarios, que es un motivo adicional invocado por la recurrida como causa por la que se puede variar el precio del plan de salud. En efecto, en el inciso quinto del artículo 38 de la Ley Nº 18.933 se acude a la materia, señalando, en lo que interesa ...el nuevo valor que se cobre al momento de la renovación deberá mantener la relación de precios por sexo y edad que hubiere sido establecida en el contrato original, usando como base de cálculo la edad del beneficiario a esa época, con la lista de precios vigente en la Institución para el plan en que actualmente se encuentre.

11º) Que en el caso de que se trata ha concurrido respecto del actor, adicionalmente, la causal de variación del precio del plan de salud, derivado del incremento de su edad, circunstancia prevista en la tabla de factores de dicho cotizante, aumentando dicho factor de 0.57 a 0.95, como se explica en documento de fojas 125, por lo que se deberá estar a ello y no monto indicado en la carta de fojas 5; de modo que la conducta de la Isapre recurrida en lo que dice relación con esta causal de aumento de precio, se ha ajustado a la ley y al contrato, por lo que ésta no resulta ser ilegal ni arbitraria en este aspecto.

De conformidad, asimismo, con lo que disponen el artículo 20 de la Constitución Política de la República y el Auto Acordado de esta Corte, sobre Tramitación y Fallo del Recurso de Protección de Garantías Constitucionales, se revoca la sentencia apelada, de treinta de abril de dos mil cuatro, escrita a fojas. 188, declarándose que se acoge el recurso de protección deducido en lo principal de la presentación de fs.9, sólo en cuanto se deja sin efecto el reajuste del precio del plan de salud del recurrente efectuado por Isapre Vida Tres S. A. y la modificación unilateral de las condiciones del contrato suscrito con éste, llevado a cabo por la misma recurrida, referente al reajuste del precio del plan que esta última funda en la facultad contemplada en el inciso 3º del artículo 38 de la Ley Nº 18.933, disponiéndose que se mantiene la plena vigencia de los beneficios y prestaciones del plan de salud project1RC24, con un costo de 3.77 UF m ensual.

Se confirma en lo demás el referido fallo, vale decir, en lo relativo a la variación o actualización del factor de riesgo por aumento de edad del recurrente en los términos informados a fojas 125.

Regístrese y devuélvase con sus agregados.

Nº 1.852-04.

Pronunciada por la Cuarta Sala de la Corte Suprema integrada por los Ministros señores José Benquis C., José Luis Pérez Z., Orlando Álvarez H., Urbano Marín V. y Jorge Medina C. No firma el señor Álvarez H. no obstante haber concurrido a la vista y acuerdo del fallo de la causa, por estar con licencia médica. Santiago, 9 de Junio de 2004.

Autoriza el Secretario de la Corte Suprema, señor Carlos Meneses Pizarro.

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